Страховые представители

Кто они и как помогают пациентам, рассказывает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области Сергей Сахатский

С 1 июля 2016 года на всей территории России реализуется общенациональный проект по созданию института страховых представителей для консультирования и помощи гражданам. Он инициирован Минздравом РФ и создавался при поддержке Федерального Фонда обязательного медицинского страхования.

О том, как страховые представители работают в Курганской области, мы попросили рассказать директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сергея Сахатского.

— Сергей Иннокентьевич, какие организации работают в сфере обязательного медицинского страхования на территории нашей области?

— В нашем регионе работают две лицензированные страховые медицинские организации (СМО): филиал ООО «Капитал МС» в Курганской области и филиал «АСТРАМЕД-МС» (АО) в городе Кургане. Обе страховые компании имеют посты страховых представителей 2‑го уровня во всех медицинских организациях области. Там их можно найти в определенные дни и часы и задать свои вопросы. Можно также проконсультироваться, позвонив им по телефону. Номера размещены на стенде страховой компании в каждом медучреждении. В прошлом году страховые представители более 2100 раз посетили медицинские организации с целью оказания информационной поддержки и помощи гражданам в решении вопросов, связанных с медпомощью.

— Как часто население обращается к вам за консультациями или с жалобами?

— В прошлом году только в территориальный фонд поступило почти 400 обращений, в основном в устной форме; 78 % — это консультации о порядке получения и замены полиса ОМС; о выборе страховой медицинской организации; о видах, качестве и условиях получения медицинской помощи по программе ОМС и другие.

Также мы принимаем обращения по электронной почте. Через интернет в 2018 году поступило 56 обращений: 46 направлены в страховые медицинские организации, 10 были рассмотрены сотрудниками Территориального фонда ОМС.

Жалобы застрахованных граждан и их законных представителей составили около 20 % обращений.

— На что чаще всего жалуются пациенты?

— В 2018 году в Территориальный фонд и страховые медицинские организации поступило 197 жалоб, из них более половины, 55,3 %, признаны обоснованными. Большая часть жалоб — 109 — касалась качества предоставления медицинской помощи; обоснованными оказались 68, или 62 %. Достаточно высокая цифра, которая не может не тревожить. Также были жалобы на организацию работы медицинских организаций, на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Подтвердились все 6 жалоб на проблемы с лекарственным обеспечением при оказании медицинской помощи в стационаре, когда пациенту предлагали оплатить назначенные для лечения препараты, что является нарушением. На взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС пожаловались 12 человек, подтвердились только 5 случаев.

— То есть остальным семи просто «показалось», что с них взяли деньги?

— Не совсем так. Медучреждения имеют право оказывать и платные услуги. В некоторых случаях эксперты пришли к выводу, что пациентом был в добровольном порядке подписан договор на платное оказание медицинской помощи. Это могло быть связано, например, с тем, что гражданину неудобно было прийти в другой день, в порядке очередности получить какую-то услугу, и он согласился оплатить и пройти обследование сразу.

— Сергей Иннокентьевич, как устанавливается, обоснованная жалоба или нет? И какова в этом роль страховых представителей?

— Существуют стандарты, порядки и регламенты для диагностики и лечения каждого заболевания. Если страховые представители 3‑го уровня страховой компании, рассматривая каждый конкретный случай, видят, что эти стандарты не были нарушены, жалоба признается необоснованной.

В 2018 году четверть поступивших жалоб по результатам экспертизы были признаны обоснованными; к медицинским организациям применены финансовые санкции.

— Важнейшая функция страховых представителей 3‑го уровня — организация экспертизы качества оказанной медицинской помощи по таким сложным направлениям, как злокачественные новообразования, а также острый коронарный синдром и острое нарушение мозгового кровообращения. Пожалуйста, расскажите об этом подробнее.

— Хочется отметить, что независимо от того, поступала или нет жалоба от пациента, страховые медицинские организации проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи. В 100 % случаев проверкам подвергаются случаи с летальным исходом, химиотерапия, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения. Эксперты оценивают обоснованность госпитализации, соблюдение маршрутизации, то есть то, куда был направлен пациент для дальнейшего оказания ему помощи; полноту и своевременность обследования и лечения.

Наиболее частые нарушения — невыполнение необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий. В большинстве случаев это не оказало влияния на состояние здоровья пациентов, но есть случаи, когда здоровью и без того тяжело больных людей был нанесён вред.

Страховыми представителями 3‑го уровня проводится и мультидисциплинарная экспертиза, охватывающая все этапы оказания медицинской помощи больному с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения: скорая помощь, стационар, последующее амбулаторное наблюдение. Такая экспертиза позволяет отследить весь путь обращения больного за медицинской помощью, оценить преемственность и своевременность перевода с одного этапа на другой. И, к сожалению, мы видим отсутствие преемственности, согласованности действий между стационаром и поликлиникой, больные после выписки зачастую предоставлены сами себе, проходят курсовое лечение и поступают вновь с острым коронарным синдромом.

— Как территориальный фонд ОМС реагирует на выявленные нарушения? Какие санкции могут быть применены к тем, кто виновен?

— Все экспертные заключения направляются в департамент здравоохранения Курганской области. К медицинским организациям применяются финансовые санкции, то есть штрафы. Чтобы ошибки не повторялись, мы проводим врачебные конференции, на которых подробно разбираем нарушения, рассказываем, как их избежать. Практикуется индивидуальное консультирование.

— Сергей Иннокентьевич, каковы основные задачи страховых представителей в нынешнем году?

— В 2019 году основной акцент будет сделан на создании возможности для медицинских организаций формирования списков граждан, подлежащих диспансерному наблюдению, даже если застрахованный длительно не обращался за медицинской помощью. Человека найдут и напомнят о необходимости и, главное, возможности проверить своё здоровье. Страховыми представителями проводится активная работа в этом плане. Если вам позвонили с приглашением, вы получили смс-сообщение или письмо о том, что вам необходимо обратиться в поликлинику для прохождения медосмотра, не стоит бояться или игнорировать его. Это напоминание от вашего страхового представителя о вашем праве пройти бесплатное обследование.

Страховые представители проводят и регулярные опросы граждан, прошедших диспансеризацию. Около половины опрошенных узнали о диспансеризации именно от представителей страховой медицинской организации. 83 % сказали, что удовлетворены оказанными услугами.

Также страховыми представителями проводятся телефонные опросы граждан, которые не смогли пройти диспансеризацию. Более 40 % из них ответили, что не смогли обратиться в поликлинику для прохождения обследования по причине недостатка свободного времени, из-за занятости на работе или учёбе, что доказывает необходимость проведения «дней открытых дверей» в поликлиниках по субботам и продления графика работы учреждений в рабочие дни. И работа в этом направлении уже ведется.

Планируется организовать ежемесячное информирование больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения или острый инфаркт миокарда, о необходимости придерживаться назначенного лечения и осмотра врачом. Это позволит сократить смертность, в том числе в результате острого коронарного синдрома. Зачастую граждане пренебрегают необходимостью прохождения ежегодных профилактических осмотров и не посещают врача после перенесенного острого заболевания. К сожалению, это часто приводит к тому, что обращаться в медицинские учреждения за помощью становится уже поздно.

Ещё большее развитие получит мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи по случаям лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, с острым коронарным синдромом и у больных с онкологической патологией.

Предполагается установка телефонов «прямой связи» в медицинских организациях Зауралья, по которым любой пациент сможет сразу переговорить со своим страховым представителем, в режиме реального времени получить консультацию, просто подняв трубку.